مرکز آموزشی درمانی حضرت معصومه(س)

درس آموخته های پیشگیری از خطا

سناریور 1

پسر 15 ماهه که در تاریخ های 22/7، 23/7 و 25/7 با علائم دل درد ،تب و اسهال  به درمانگاه مرکزX مراجعه و تحت درمان سرپایی قرار گرفته است . (هر بار با توجه به عدم رفع مشکلات بیمار مجدد به این مرکز مراجعه کرده است )در تاریخ 25/7  ساعت 19:30 مجدد به دنبال اسهال و بی حالی و دل درد شدید  به اورژانس مراجعه و بستری می شود مشاوره تلفنی جراحی با فوق تخصص جراحی اطفال انجام و ایشان با توجه به تندرنس شکمی  درخواست سونوگرافی داده و فرمودند که در صورت نیاز به مشاوره جراحی به علت عدم حضور ایشان به مرکز Y ( دستیار جراحی) ارجاع شود که پس از انجام سونوگرافی در ساعت 23:43 در مرکز  Y و گزارش مایع آزاد در  لگن، مشاوره اورژانسی جراحی در خواست و بیمار  در مرکز Yمشاوره  جراحی می شود و پس از انجام مشاوره با ( دستیار اطفال) در ساعت 1_am مورخ 26/7 با احتمال شکم حاد در آن مرکز بستری می گردد ولی طبق اظهارات مادر بیمار  به دنبال دستور سی تی اسکن شکم با تزریق و استفاده از ماده حاجب و احتمال عوارض( طبق توضیحات رزیدنت جراحی) بیمار با رضایت والدین مرخص می گردد مورخ 28/7  مجدد با همان علائم ولی با شدت بیشتر به مرکز Xمراجعه و پس از انجام مشاوره جراحی با فوق تخصص جراحی اطفال آنکال با تشخیص آپاندیسیت تحت لاپاراتومی قرار گرفته و به علت پریتونیت و  لزوم مراقبت ویژه پس از جراحی به picu منتقل شده و پس از دو روز به بخش جراحی منتقل و در نهایت با شرایط مناسب از بیمارستان مرخص می گردد.

سناریو 2

بیمار دختر 9 ماهه که به دنبال اسهال و استفراغ به متخصص اطفال مراجعه و برای بیمار قطره متوکلوپرامید تجویز می شود پس از مصرف قطره بیماربا سفتی گردن و بی قراری به مرکز  Xمراجعه و با علائم اکستراپرامیدال بستری می گردد مشخص می شود داروخانه به جای 5قطره روی جعبه دارو5 سی سی هر هشت ساعت نوشته و بیمار دوز بالایی از دارو را مصرف کرده است.

سناریو 3

بیمار دختر 2 ماهه با وزن 5 کیلوگرم با بی حالی و خواب آلودگی به اورژانس بیمارستان X مراجعه می کند پس از گرفتن شرح حال از مادر مشخص می شود به دنبال تجویز قطره استامینوفن به میزان 10 قطره هر 4 ساعت مادر به بیمار 10 قطره چکان استامینوفن به بیمار داده است که به دنبال مسمومیت با استامینوفن بیمار در PICU  بستری و پس از دریافت ان استیل سیستئین با حال عمومی مناسب مرخص می شود.

سناریو 4

بیمار بستری بخش  Aتوسط پزشک معالج ویزیت میشود وبرای بیمار ویال مترونیدازول را تجویز میکند.پرستار بیماردستورات دارویی پزشک را چک نکرده و ویال مترونیدازول برای بیمار تزریق نمی گردد وپرستارشیفت بعدی هم متوجه نمیشود.روز بعد سرپرستار ،درحین چک دستورات دارویی در پرونده متوجه میشود که دستورات پزشک چک واجرا نشده است ودارو با یک روز تاخیر به بیمار تزریق میگردد.

سناریو 5

نوزادی با تشخیص ناله بستری میشود نوزاد دارای رگ مناسبی نبوده است،بنابراین برای نوزاد کتترنافی گذارده میشود. به دلیل افت کلسیم پزشک برای نوزادآمپول کلسیم تجویزمیکند پرستارنوزاد برای جلوگیری ازبروزمشکل احتمالی به دنبال تزریق آمپول کلسیم ازطریق کتترنافی،در قسمت داخلی زانومسیرIV lineبرقرارمیکند تزریق آمپول کلسیم به نوزاد برای باراول بدون مشکل انجام میشود. تزریق نوبت دوم آمپول کلسیم بدون کنترل صحت عملکرد مسیرIV line انجام می شود نوزاد در شیفت شب ساعت 3:45 دقیقه به پرستاردوم تحویل داده می شود ولی تحویل وتحول به طورکامل دربالین بیمارانجام نمی شود در ساعت4پرستارنوزاد جهت کنترل علائم حیاتی بربالین اوحاضرمیشود ومتوجه کمی تورم درپای نوزاد میشود ولی پس از بررسی مسیررگ ونرمی پا واینکه حداقل یک رگ تا24ساعت سالم است به خراب بودن رگ مشکوک نمی شود.پرستارمسئول نوزاددرساعت7 بربالین نوزاد حاضرمی شود ولی مجددا درتحویل تحول به دلیل آرام بودن نوزاد وآلارم نداشتن پمپ انفوزیون مسیرIV lineرا بررسی نمی کند درساعت7:45درزمان تحویل و تحول شیفت شب به شیفت صبح متوجه تورم درپای نوزاد میشوند وپس ازبازکردن چسب ازروی برانول متوجه نکروز.محلIV lineبه قطر1سانتی متر می شوند.

سناریو 6

بیمار پسر2ماهه میلومننگوسل ، هیدروسفال  که از بدو بستری درNICUبستری می شود باتوجه به افزایش هیدروسفالی مشاوره جراحی اعصاب انجام می شودکه در مشاوره اولیه ذکر شده است بیمار به مرکز مجهز در تهران ارجاع داده شود.با توجه به2ماهه شدن و عدم نیاز بهNICUبه بخشA منتقل می شود در آن بخش مجدد مشاوره جراحی اعصاب با پزشک دیگری انجام شده است و طبق دستور ایشان جهت انجام سی تی اسکن مغز در ساعت 11 به مرکزB ارجاع و به مرکز عودت داده می شود  در زمان عدم حضور بیمار در بخش پزشک معالج در بخش حاضر و بیماران توسط ایشان ویزیت شده است و با توجه به عدم حضور این بیمار، ویزیت ایشان به رزیدنت محول می گردد بیمار طبق دستور  جراح اعصاب  مجدد همان روز ساعت 16به مرکز B جهت آسپیراسیون CSF ارجاع می شود و پس از انجام اقدامات لازم جهت عودت بیمار به این مرکز اطلاع داده می شود در ریکاوری بیمارSelf Extubeشده است و با آمبولانس به مرکزA منتقل می شود.حین ورود بیمار ارست قلبی داشته که احیای قلبی–ریوی انجام ولی موثر نبوده و بیمار فوت کرده است. تمام اقدامات انجام شده جهت بیمار فقط با دستورات ذکر شده در مشاوره کهReorderنشده اند انجام شده و بیمار دراین تاریخ اصلا ویزیت نشده است.

سناریو 7

بیماردختر6سالهALLکه مورخ10/04/1401به دنبال اریتم و تورم پیشانی و ناحیه آنال به این مرکز مراجعه کرده بود. سابقه بستری های مکرر داشته است.زخم ناحیه آنال نکروتیک بوده و درضمن بیمار پنومونی نیز داشته است و با توجه به شرایط بیمار در اتاق ایزوله بخش A بستری بوده است. مورخ06/05/1401حین تحویل شیفت، مادر بیمار به بهانه ایزوله بودن بیمار از ورود پرستاران به اتاق ممانعت کرده و حتی مانع ورود پرستار به اتاق بیمار و حضور بر بالین بیمار شده است. پرستار بیمار نیزبدوK رویت بیمار اقدام به نوشتن گزارش پرستاری کرده و از وخامت حال بیمار مطلع نبوده است. در ساعت
20:30در نهایت پرستار بر بالین بیمار حاضر شده که متوجه ارست قلبی–تنفسی بیمار شده و کد احیا اعلام شده و اعضای کد بر بالین بیمار حاضر شده اند در حالی که مردمک های بیمار میدریاز دوبل بوده استولی احیای قلبی_ریوی انجام شده که موثر نبوده است.

سناریو 8

دختر6ساله با شرح حال آسپیراسیون بادام زمینی که در حین خوردن آن دچارسرفه شدید شده است به مرکز B مراجعه می کند در حالی که بیمار دیسترس تنفسی داشته است و توسط پزشک ویزیت و معاینه و طبق اظهارات مادر اقدام به انجام گرافی از ناحیه گردن میشودکه و دستورآزیترومایسین و دیفن هیدرامین به بیمارداده می شود.چند روز بعد به دنبال تشدید علائم به مرکز  A مراجعه می کند در حالی که دیسترس تنفسی شدید وپرهوایی در ریه ها داشته برونکوسکوپی انجام و 3تکه بادام زمینی از ریه بیمار خارج می شود.

سناریو 9

بیمار پسر11ماهه که به دنبال تشنج استاتوس به مرکزB مراجعه می نماید و پس از هماهنگی سوپروایز وقت آن مرکز با سوپروایزر مرکز Aبیمار به اورژانس آن مرکز اعزام می شود در حالی که تشنجهای وی کنترل نشده و بیماردر طول مسیردرآمبولانس تشنج داشته است در ضمن در آن مرکز به  این بیمار با وزن10کیلوگرم به میزان400میلی گرم فنوباربیتال تزریق شده است که خیلی بیشتر از دوز مناسب بوده است وبیمار دچارعدم تعادل و بی حالی شده بود همچنین حین تحویل بیمار یک ایروی داخل دهان بیمار قرار داشته که به شدت دهان بیماررا تروماتیزه کرده به طوری که دهان بیمار حاوی مقدار زیادی ترشحات خونی بوده که ساکشن ترشحات نیزانجام نشده بود.

سناریو 10

در شیفت عصر مورخ 10/08/1401 بیمار 8 ماهه که با تشخیص پنومونی بستری بوده است در ساعت 16:15 در حالی  که بیمار بر روی پای مادر بوده ومادر در حال تکان دادن بیمار روی تخت بیمار بوده است علیرغم آموزش بالا بودن نرده تخت توسط پرستار وهمچنین سالم بودن نرده تخت ،آموزش نحوه استفاده از آن و محاسبه معیار سقوط هامپتی دامپتی در هر شیفت و ثبت در گزارش پرستاری ،به علت پایین بودن نرده کنار تخت و حضور مادر در فضای مجازی توسط تلفن همراه و بی توجهی به فرزندش بیمار از تخت سقوط کرده است.